05. Psychodynamische benadering van psychopathologie

Hoewel de psychoanalyse natuurlijk niet in een theoretisch vacuüm is ontstaan, wordt eén man als haar belangrijkste grondlegger gezien: Sigmund Freud. Freud was er namelijk van overtuigd dat psychische klachten worden veroorzaakt door onderliggende, onbewuste emotionele conflicten uit de kindertijd. Dit idee leidde tot de nog steeds kenmerkende psychoanalytische interventie waarin men probeert onbewuste conflicten bewust te maken. Zeggen wat er in je opkomt als een vorm van exposure zou de angst voor bewustwording (van onderbewuste conflicten) doorbreken. Helaas bleek dat niet zo eenvoudig, want Freud merkte dat zijn patiënten zich verzetten tegen bewustwording, omdat volgens hem oude herinneringen emotioneel te aangrijpend waren. Zo ontstond het concept weerstand. Bij dit concept wordt ervan uitgegaan dat dreigende (h)erkenning van het oude conflict angst, schaamte of schuld oproept. 

Freud beantwoordde vervolgens de vraag waarom er überhaupt onbewuste conflicten ontstaan. Hij ging ervan uit dat we emoties en verlangens kunnen hebben die zo afkeurenswaardig of in conflict zijn met andere emoties, verlangens of overtuigingen, dat we ze ‘wegmaken’ of ‘vergeten’.  Freud constateerde dat onbewuste emoties en verlangens wel over seksualiteit moeten gaan. Later in de ontwikkeling van de psychoanalyse kreeg de doodsdrift, het agressieve streven naar kapotmaken, ook een belangrijke plek. Dit vinden we met name terug in de theorie van Melanie Klein en haar volgers.

Freuds aanname dat onze persoonlijkheidsstijl in de vroege jeugd wordt gevormd, wordt steeds meer bevestigd door wetenschappelijk onderzoek. In elke psychodynamische behandeling is de ontwikkelingsgeschiedenis van de patiënt dan ook een belangrijk aandachtspunt.

Niet een gesprek voeren, maar luisteren naar de vrije associaties van de  patiënt en daarin lijnen ontdekken, werd de aanbeveling. Hierdoor ontstond als reactie een tegenbeweging. In bijvoorbeeld de zelfpsychologie van Heinz Kohut werd empathisch reageren juist een belangrijke therapeutische techniek en Carl Rogers ontwikkelde zijn client-centered therapy. 

In de NPaV (de nederlandse psychoanalytische Vereniging) is er ruimte voor verscheidenheid van therapeutische stromingen en hedendaagse uitwerkingen van het Freudiaanse model. Zo werd het model van Melanie Klein met het dominante belang van agressie en fantasieën in de zeer vroege kindertijd, en voor de intersubjectieve psychoanalyse met een nadruk op het gezamenlijk woorden vinden voor emoties en ervaringen die ontstaan tussen patiënt en therapeut. 

5.2 De psychodynamische benadering nader beschouwd

Vanaf het moment dat Freud erachter kwam dat veel onbewust materiaal toegankelijk werd wanneer patiënten hem ervoeren als hun vader, moeder, broer of zus, wordt dit fenomeen overdracht genoemd. Tegenwoordig gaat de psychodynamische benadering uit van twee manieren waarop de overdracht zich kan manifesteren. 

• De eerste manier is via impliciete geheugenprocessen. In de eerste levensjaren of als mensen aan hevige stress worden blootgesteld, zijn mensen niet in staat de ervaringen bewust op te slaan in het expliciete geheugen. Er kan dus niet meer aan herinnerd noch over nagedacht worden. Maar de ervaringen worden wel degelijk opgeslagen, namelijk in de vorm van innerlijke werkmodellen, die samen een blauwdruk vormen waarmee mensen relaties vormgeven of emoties reguleren. Er ontstaan dus geen correcte beelden, verhalen of herinneringen waarover ze kunnen praten. Desondanks ‘onthoudt’ het lijf de gebeurtenissen wel: het reageert automatisch op prikkels zonder dat dit enige bewuste onderliggende betekenis heeft. Het is te vergelijken met een pavlovreactie: het lijf reageert automatisch op basis van een impliciet geheugenspoor. 

• De tweede manier waarop volgens de psychodynamische benadering ervaringen uit het verleden kunnen worden overgedragen, is gebaseerd op drongen herinneringen die naar boven zouden komen uit het expliciete geheugen. Er wordt verondersteld dat verdringing plaatsvindt doordat herinneringen of emoties onbewust met afweermechanismen worden bewerkt en vertekend.

 Een schaamtevol moment dat ooit diepe indruk maakte, wordt bijvoorbeeld zoveel mogelijk uit de bewuste beleving gehouden door alle situaties die daaraan herinneren te vermijden (afweermechanisme: vermijden). Maar hetzelfde moment kan ook vertekend worden door de schaamte te ontkennen. Zo kan iemand later over de gebeurtenis zeggen: ‘Dit was een nieuwe ervaring, goed dat ik die heb meegemaakt’ (afweermechanisme: loochenen). Ook projectie is zo’n herkenbaar afweermechanisme: eigen emoties worden afgekeurd en worden aan een ander toegeschreven. Er bestaat een veelheid van afweermechanismen die leiden tot onbewust functioneren. 

Een belangrijke theoretische ontwikkeling in de psychoanalyse sinds Freud is dat psychische problemen niet meer uitsluitend worden geduid als uitingen van afgeweerde seksuele en agressieve driften. Er wordt nu van uitgegaan dat mensen door veel meer biologische affectieve systemen gemotiveerd worden. Naast (seksuele) lust en agressie zijn dat aangeboren affecttoestanden als nieuwsgierigheid, de behoefte om te spelen, de behoefte om ons veilig te hechten en voor elkaar te zorgen, verlatingsangst, en paniek. 

De blauwdruk die ontstaat uit impliciete geheugenprocessen wordt het impliciet zelf genoemd. Tijdens een therapie zijn ervaringen vanaf het derde of vierde jaar veel toegankelijker. Ook al zijn ze inmiddels deels afgeweerd, eerst werden ze bewust ervaren en verankerd in een subjectief zelf. Het subjectief zelf kan het best worden beschreven als een narratief: ‘Dit heb ik meegemaakt en daarom ben ik nu wie ik ben.’ Parallel aan de ontwikkeling van het subjectief zelf ontstaat ook het vermogen met een afstandje naar zichzelf te kijken en over zichzelf te reflecteren. Dit wordt het objectiverende zelf genoemd, dat een belangrijke rol speelt bij het ervaren van emoties als schaamte, trots of schuld. 

5.3 De psychodynamische benadering in relatie tot psychopathologie

Psychopathologie is volgens de psychodynamische zienswijze een samengaan van unieke manieren om emoties te reguleren en deze persoonlijke betekenis te geven. De therapeut en de patiënt brengen samen in kaart hoe de klachten zich hebben ontwikkeld en hoe ernstig ze op dit moment zijn. Als de therapeut sterk het vermoeden heeft dat de klachten veroorzaakt worden door onderliggende psychopathologie, legt die aan de patiënt voor dat die mogelijk vooral veroorzaakt worden door diens persoonlijkheidstijl. Binnen de psychodynamische benadering wordt psychopathologie grofweg onderscheiden in conflictpathologie en ontwikkelingspathologie.

5.3.1 Conflictpathologie

Conflictpathologie kan ontstaan als een kind in de loop van de ontwikkeling gedachten, gevoelens of fantasieën had die conflicteren en niet samen konden gaan. Schaamtevolle of schuldbeladen conflicten kunnen uit de bewuste beleving worden verdrongen, en uiteindelijk zorgen voor spanningsklachten, emotionele vervlakking of lichamelijk ongemak. Problemen, klachten, ziektes of verlieservaringen interpreteren zij onbewust als een verdiend loon en terechte straf. Therapie voor deze schuldproblematiek is ingewikkeld, omdat deze patiënten zichzelf soms onbewust ook geen goede therapie-ervaring gunnen.

Conflictpathologie betreft vaak emotionele conflicten van seksuele gevoelens tegenover schuld, seksuele gevoelens tegenover schaamte, tedere verlangens naar afhankelijkheid tegenover angst voor verlating, of verlangens naar autonomie tegenover angst voor afwijzing. De realiteit is dat iedereen veelvuldig conflicterende emoties ervaart. Maar voor de patiënt is zo’n tegenstelling niet overbrugbaar omdat ze voelt als ‘echt’ en niet als een gevoelsmatig conflict.

5.3.2 Ontwikkelingspathologie 

Het psychodynamische gebruik van de term ontwikkelingspathologie verschilt van de betekenis ervan in de DSM-5-TR-classificatie neurobiologische pathol ontwikkelingsstoornissen, zoals ADHD en autismespectrumstoornissen. In de psychodynamische zienswijze wordt met ontwikkelingspathologie bedoeld dat sommige psychische functies onvoldoende tot ontwikkeling zijn gekomen, zoals denken aan en praten over emoties, kunnen verdragen van emoties als angst, frustratie, schaamte of schuld, en basaal durven vertrouwen op de ander als een betrouwbare bron van informatie over het leven (het epistemisch vertrouwen). 

De ontwikkeling verloopt van lichamelijke toestanden (affecten) naar het herkennen daarvan als betekenisvol (emoties) en naar praten en denken erover (gevoelens). Als dit ontwikkelingsproces is verstoord is het voor het kind en de latere volwassene niet mogelijk de innerlijk gerustellende stap te maken.  Bij patiënten met ontwikkelingspathologie is het onvoldoende gelukt om de rauwe affectieve toestanden betekenis te geven als emoties en die te ervaren als gevoelens. Er wordt in de psychodynamische theorie verondersteld dat de betreffende kinderen dusdanig veel aan hun lot overgelaten werden dat er van vroegkinderlijke traumatisering kan worden gesproken. Patiënten met ontwikkelingspathologie kunnen veelal op bepaalde gebieden goed ontwikkeld zijn maar emotioneel op een laag ontwikkelingsniveau functioneren. Er is vaak sprake van ernstig lijden, maar patiënten kunnen zelf niet goed zeggen waaraan. Ze vertellen over onrust, andere mensen die akelig doen, lichamelijke klachten of vage zelfbedachte verklaringen die moeilijk te volgen zijn (pseudo-mentaliseren).

5.3.3 Zich verschuilen in een onbewuste fantasiewereld 

Naast conflict- en ontwikkelingspathologie, onderscheid de psychoanalyse nog een derde vorm van psychopathologie, Sommige volwassenen kiezen als oplossing voor intens teleurstellende relaties met belangrijke anderen in de vroege kindertijd om zich terug te trekken in een eigen psychisch toevluchtsoord (psychic retreat). Ze vonden toen en vinden nu troost in een fantasie waardoor ze zichzelf minder teleurgesteld in anderen voelen. Deze fantasie maakt het leven draaglijker. De patiënt zal aspecten van de actuele buitenwereld op zo’n manier vermijden dat deze geen storende invloed kunnen uitoefenen op het voortbestaan van een impliciete overtuiging in de binnenwereld.

Bij narcistische dynamiek is er vaak sprake van specifieke uitingen van een disfunctioneel zelfgevoel, van disfunctionele emoties en forse interpersoonlijke problemen. Maar, en dat is wezenlijk voor het zich verschuilen in een psychisch toevluchtsoord, de patiënt heeft daar zelf geen weet van. Wanneer mensen als kind een bepaalde fantasie aanwenden om het leven draaglijker te maken, dan bevindt deze fantasie zich in eerste instantie in het expliciete geheugen. Maar wanneer deze herhaaldelijk wordt voorgesteld en beleefd, kan deze ook overgaan naar het impliciete geheugen. Om te voorkomen dat de fantasie wordt ontkracht, moeten omstandigheden die haaks staan op de fantasiewereld dus zo veel mogelijk vermeden of ontkend worden. 

De Britse psychoanalyticus John Steiner (2011) beschrijft het psychisch toevluchtsoord als een plek in de binnenwereld waar het relatief rustig en veilig is en die beschermt tegen angst, pijn, schaamte en andere relationele moeilijkheden. Veel patiënten spreken hierover in metaforische termen als hun cocon, hun schuilkelder of een harnas. Het grote probleem met deze manier van opsplitsen van het zelf is dat beide werelden beperkt weet van elkaar hebben en dat er altijd weerstand is tegen verandering. 

5.4 Implicaties voor behandeling

 Er zijn in de afgelopen vijftig jaar allerlei therapieën ontwikkeld om mensen goed te helpen met concrete psychische klachten, zonder dat de onderliggende oorzaak uitgebreid wordt onderzocht. Zo’n symptoomgerichte behandeling kan zeer effectief zijn. 

De psychodynamische therapeut richt zich in de behandeling echter niet op het oplossen van symptomen, maar op het gedeelte van het probleem dat onbewust is. De therapeut gaat met de patiënt op zoek naar het onderliggende disfunctionele netwerk van emotionele ervaringen die de patiënt belemmert. Het subjectieve zelf wordt dus chronisch ondermijnd. 

In een psychodynamische behandeling streeft men verandering na door belemmerende emotionele patronen die in het verleden zijn ontstaan te bewerken door ze inzichtelijk te maken en door het opdoen van nieuwe relationele ervaringen in de therapeutische relatie. Want beide soorten ervaringen leiden tot een nieuwe blik op zichzelf en openen de mogelijkheid tot een veranderd subjectief zelf en vaak een milder objectiverend zelf. Vandaar dat psychodynamisch therapeuten het therapiedoel soms formuleren als ‘door zelfkennis en nieuwe ervaringen zich vrijer en veiliger gaan voelen, zodat het leven meer (positieve) betekenis krijgt’

Intersubjectieve psychoanalyse

In de laatste decennia heeft de intersubjectieve psychoanalyse aan betekenis gewonnen. Deze stroming is een reactie op het idee van een objectieve therapeut die op grond van diens kennis en ervaring uitspraken zou kunnen doen over onbewuste processen van de patiënt, zoals dat traditioneel in de psychotherapie leefde. Niet alles wat de patiënt in de therapiekamer beleeft, is namelijk helemaal terug te voeren op overdracht vanuit de levensgeschiedenis. Wat er ontstaat tussen therapeut en patiënt is het gevolg van het unieke karakter van de therapeut. Zij beïnvloeden elkaar (veelal onbewust). De fictie van een grotendeels objectieve, observerende therapeut is dus achterhaald. Wanneer er wrijving en frustratie ontstaat in de therapeutische relatie, zal de therapeut ook diens eigen aandeel daarin serieus moeten onderzoeken volgens de intersubjectieve psychoanalyse.

Rouwverwerking

Rouwverwerking een belangrijk bestanddeel van psychodynamische therapie. De nadruk ligt op stoppen met zoeken naar wat er niet was en te accepteren wat er niet is (geweest) en niet meer zal komen. 

5.4.1 Behandeling van conflictpathologie

Vaak is een patiënt met conflictpathologie in staat om in een afstandje naar de problemen te kijken en er zo over te praten dat therapeut er ook een beeld van krijgt. Therapeut en patiënt gaan op zoek naar onderliggende betekenissen en onbewuste gevoelens en impulsen die mogelijk worden afgeweerd of geprojecteerd. Met de kennis over de werking van afweermechanismen zoekt de therapeut sporen van verdrongen conflicten in het verhaal van de patiënt. 

5.4.2 Behandeling van ontwikkelingspathologie 

De patiënt lijdt aan een onvermogen om de eigen affectieve, lichamelijke signalen te begrijpen en realiseert zich niet dat de eigen beleving sterk subjectief is. Vaak is het dan ook moeilijk om een onderscheid te maken tussen de eigen beleving en het perspectief van iemand anders. ‘Klassieke’ interpretaties genereren is ingewikkeld, omdat de patiënt zich nauwelijks iets kan voorstellen bij alternatieve perspectieven waardoor deze niet als helpend of verdiepend worden ervaren. In tegendeel, de patiënte voelt zich niet gezien en erkend in het eigen gevoel. 

De eerste taak van de therapeut is samen met de patiënt op zoek te gaan naar woorden en betekenissen voor de emoties. De therapeut helpt de patiënt de ervaringen zo goed mogelijk te verwoorden en de logica hierachter te gaan begrijpen en erover te reflecteren (mentaliseren).

Het onderzoeken van de dynamiek binnen de therapeutische relatie vergroot de kans dat patiënten ook echt iets voelen bij wat wordt besproken. Er wordt gepraat en nagedacht over iets wat zich op datzelfde moment afspeelt. Wanneer dat regelmatig gebeurt zal de emotionele beleving steeds meer ‘gekoppeld’ kunnen raken aan de rationele reflectie en niet langer een eigen en ongecontroleerd leven leiden. 

5.4.3 Behandeling van de teruggetrokken patiënt 

De in een fantasie teruggetrokken patiënt is in therapie maar zeer beperkt emotioneel te bereiken. De patiënt kan met een deel van de innerlijke wereld ‘gewoon’ in therapie zijn en daarin ook echt veranderingen doormaken. Parallel daaraan leeft de patiënt echter in een gerealiseerde droom.

De therapeut blijft daarom tijdens de gesprekken geduldig wachten tot er kleine momenten zijn waarop er een barstje in de cocon van het toevluchtsoord komt. Kortom, werken met patiënten die in een fantasietoevluchtsoord zitten, is tijdrovend en veeleisend. 

5.4.4 Algemene opmerkingen over de behandeling

Een psychodynamisch werkende psychotherapeut is geen belanghebbende partij in het leven van de patiënt. De therapeut luistert naar diens overwegingen, twijfels en (onbewuste) wensen en verlangens. Juist door geen adviezen te geven en geen belang te hebben bij de keuzes die de patiënt maakt kan de therapeut geëngageerd en echt geïnteresseerd blijven in wat de patiënt drijft, wat haar/hem bang maakt en hoe de innerlijke worsteling kan worden begrepen en verhelderd.

De enige uitzondering geldt bij vermoeden van schade aan kinderen

Een aantal concrete interventies die kenmerkend zijn voor psychodynamische psychotherapie en empirisch onderbouwd zijn:
1. Focus veel meer op emoties dan op feitelijk gedrag. 

2. Focus op de afweermechanismen.

3. Probeer thema’s en patronen op te sporen. 

4. Focus op relaties.

5. Focus op de therapeutische relatie en de overdracht.

6. Focus op fantasieën, dromen en andere onbewuste (impliciete) processen

7. Focus op lichamelijke verschijnselen omdat deze kunnen wijzen op affecten die nog geen betekenis hebben gekregen als emoties. 

8. Focus op tegenoverdracht. 

5.5. Tot besluit

Onderzoek naar de werkzaamheid van psychotherapie wijst keer op keer uit dat deze afhangt van de kwaliteit van de therapeutische relatie en enkele persoonlijkheidsvariabelen bij zowel therapeut als patiënt. Dat zijn twee aspecten waar de psychoanalyse zich bij uitstek op richt. In het verlengde hiervan ligt de toenemende aandacht voor breuken in de therapeutische relaties, ook in de cognitieve gedragstherapie.